En los casos de aplastamiento, la modificación de calcio en los músculos, la hiperfosfatemia, la resistencia a la hormona paratiroidea, la síntesis suprimida de calcitriol y la insuficiencia renal pueden dar lugar a hipocalcemia, que conlleva el riesgo de tetania, convulsiones y cardiotoxicidad. Por lo tanto, se debería considerar el tratamiento de la hipocalcemia tan pronto como sea posible.
La hipercalcemia es frecuente en víctimas de aplastamiento, especialmente durante la liberación de la presión sobre el miembro, debido al desplazamiento de las sales de calcio precipitadas previamente en los músculos, el retorno de la funcionalidad de la hormona paratiroidea, y la recuperación de la síntesis de vitamina D.
Durante la hipercalcemia, común en pacientes con síndrome de aplastamiento que previamente recibieron fluidos con calcio, la precipitación tisular de este calcio puede desencadenar daño celular y complicaciones posteriores. Por lo tanto, para evitar esto, la hipocalcemia debe ser tratada sólo en caso de síntomas importantes para la estabilidad del paciente.
CUADRO CLÍNICO
- La hipocalcemia grave se observa opistótonos, tetania y convulsiones.
- ¡El electrocardiograma básicamente muestra prolongación de segmento ST, por una prolongación de la fase 2 del potencial de la acción.
- La hipocalcemia es la única causa conocida de prolongación del segmento QT, además, la hipocalcemia acorta la duración de la sistole ventricular.
Principio SA 6. La fasciotomía debe realizarse con indicaciones clínicas bien definidas o con medición objetiva de la presión compartimental.
En las víctimas de aplastamiento, una mayor presión compartimental afecta el flujo muscular microvascular, causando necrosis. La fasciotomía es la intervención más eficaz para disminuir la presión.
Parece razonable realizar una fasciotomía rutinaria en todas las víctimas de aplastamiento para prevenir la isquemia distal y el deterioro de la rabdomiólisis y/o la IRA, según la evidencia científica, cuya gravedad está relacionada con el grado de rabdomiolisis, daño neurológico irreversible, del tejido blando y la infección ósea.
Por lo tanto, se recomienda la fasciotomía de rutina para disminuir la presión intracompartimental y prevenir el SA.
Sin embargo, la fasciotomía conlleva riesgos de infecciones debido a la producción de heridas abiertas, lo que aumenta el riesgo de sepsis, amputación y muerte, inestabilidad hemodinámica y la disfunción crónica del nervio.
Por lo tanto, la fasciotomía de rutina se desaconseja como norma de actuación e incluso está contraindicada en heridas cerradas por aplastamiento.
Las únicas indicaciones para realizar fasciotomía son, la ausencia de pulsos distales, otro requisito es el desbridamiento radical del músculo necrótico, presiones intracompartiales > 30 -40 mmHg, especialmente sin disminución dentro de las siguientes 6 horas, o diferencias entre presión compartimental y PA diastólica < 30 mmHg.
Principio SA 7. Las amputaciones deben realizarse sólo cuando están claramente indicadas, como por ejemplo, cuando una extremidad no puede liberarse de una compresión y causa complicaciones que amenazan la vida del paciente.
En pacientes con SA, la necrosis tisular da como resultado la liberación de mioglobina y potasio, infección, sepsis y finalmente la muerte. Las amputaciones pueden prevenir estas complicaciones al eliminar el tejido necrótico, por lo tanto, en algunos desastres las amputaciones se han realizado en hasta el 59% de todas las víctimas del aplastamiento.
Amputaciones y desmembramiento (Notas de Orientación Médica) INSARAG
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Tras la valoración de la situación, si es inevitable, las amputaciones se deben realizar en un primer momento, cuando la estabilidad fisiológica y psicológica del paciente aun es buena.
Principio SA 8.IRA en comparación con otras complicaciones relacionadas con el SA, es la patología que requiere un comienzo más rápido y frecuente de diálisis.
La diálisis es la terapia de elección en pacientes con IRA. Aunque el inicio temprano de la diálisis puede parecer muy beneficioso, la base de la evidencia científica es inconsistente. La terapia de reemplazo renal (TRR) suele iniciarse después de considerar otras características clínicas, como la sobrecarga de volumen y las características bioquímicas que pueden causar un desequilibrio de los solutos (azotemia, hiperpotasemia y acidosis severa).
En ausencia de este recurso, existe una tendencia a posponer el inicio de la diálisis. Los datos sobre la frecuencia y la eficacia de la diálisis son también controvertidos, una diálisis intensiva o frecuente puede o no mejorar el resultado final.
Por lo tanto, con respecto a la IRA en general, la literatura no ofrece evidencia convincente a favor de la diálisis temprana, frente a un enfoque más conservador.
Sin embargo, la IRA relacionada con el SA se asocia a menudo con sobrecarga de fluidos, hipercatabolismo, acidosis, uremia e hiperpotasemia potencialmente mortal en comparación con la IRA debido a otras causas.
Cuando se considera que existe riesgo de complicaciones, hay menos restricciones en el inicio de la diálisis en pacientes con SA que aquellos con otras causas de la IRA. No sólo por la hiperpotasemia establecida, sino también el aumento rápido del potasio sérico, todo estos datos debe ser las indicaciones para la diálisis.
Dada la limitada disponibilidad de diálisis en situaciones de catástrofe, deben tomar decisiones no sólo sobre factores médicos sino también logísticos.
Principio SA 9.La hemodiálisis intermitente debe ser la TRR preferida en víctimas con SA por razones tanto médicas como logísticas.
Todas las modalidades TRR (continua, hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal) tienen ventajas y desventajas para el tratamiento de la IRA. Varios ensayos controlados aleatorios y metaanálisis que comparan el TRR continuo con hemodiálisis intermitente en pacientes enfermos críticos con IRA no muestran diferencias en los resultados entre las diferentes modalidades. Aunque la experiencia con diálisis peritoneal es limitada, no se ha reportado superioridad en el resultado.
Por lo tanto, todos los tipos TRR son igualmente eficientes y pueden utilizarse indistintamente.
Por otro lado, la hemodiálisis intermitente debe ser la primera opción en víctimas de una catástrofe después de confirmar el acceso a los recursos médicos y logísticos, objetivos entre otros, la depuración eficiente del potasio ,la posibilidad de tratar a varios pacientes en la misma máquina en un día, para maximizar recursos, por otro lado minimizar o evitar la anticoagulación en pacientes con hemorragia.La diálisis peritoneal puede ser preferible en niños pequeños.
