Principios médicos en el síndrome de aplastamiento II

En este segundo capítulo abordaremos, de inicio, los factores importantes a tener en cuenta en pacientes atrapados

1º El tiempo que a transcurrido bajo los escombros.

Se necesita más cantidad de fluidos para las víctimas que son rescatadas con cierto retraso. Sin embargo, si la extracción se demora varios días, se necesita un enfoque más conservador cuando se considere o se confirme una anuria establecida.

En el terremoto de Marmara, se infundió más líquido en las víctimas que necesitaban diálisis, principalmente porque fueron ingresadas varios días después del desastre, estos pacientes no tenían respuesta urinaria a los líquidos, lo que desembocó en una hipervolemia y una alta necesidad de diálisis.

2º Duración del procedimiento de extracción.

El período de extracción para víctimas atrapadas varía entre varios minutos, horas o días.

Si se ha iniciado la reanimación con la víctima atrapada debajo de los escombros, como recomiendan los especialistas que se actúe, la velocidad de administración inicial de fluidos debe ser 1000 ml/hr antes de la extracción, para terminar con una infusión aproximada de 500 ml en 2 horas durante la extracción.

Una extracción como esta y no es de las más difíciles, se puede prolongar hasta 4-6h

3º Estado de la volemia y flujo de orina.

Los síntomas de escasez de líquidos, sangrado y ocupación del tercer espacio, sugieren una hipovolemia, que requiere una administración más rápida de líquidos. Se debe administrar menos líquido con signos de hipervolemia y especialmente en anuria.

CLASE ICLASE IICLASE IIICLASE IV
Pérdida de sangre (ml)hasta 750750 a 1.5001.550 a 2.000> 2.000
Pérdida en % de a volemiahasta 1515 – 3030 – 40> 40
Frecuencia cardiaca< 100100 – 120120 – 140> 140
Presión arterialNormal NormalDisminuidaDisminuida
Frecuencia Respiratoria14 – 2020 – 3030 – 40> 40
Diuresis (ml/h)> 3020 – 305 – 15Mínima
Estado mentalLigeramente ansiosoModeradamente ansiosoAnsioso y confusoLetárgico
ReposiciónCristaloidesCristaloidesCristaloides y sangreCristaloides y sangre
evaluación de las pérdidas de sangre en el shock hemorrágico
4º Dimensiones de la catástrofe.

En los desastres masivos los líquidos deben limitarse a 3-6 L/día, si el abastecimiento continuo de fluidos es difícil o imposible.

5º Características demográficas de las víctimas.

Las víctimas mayores, los niños y los pacientes con masa corporal baja o con traumatismos leves son más propensos a la sobrecarga de volumen y deben recibir menos líquido.

6º Condiciones ambientales.

Se necesitan menos fluido en el caso de temperaturas bajas.

Principio SA 3. La solución salina isotónica debe ser la elección y las soluciones que contienen potasio deben evitarse a toda costa en las víctimas por SA.

Los desastres se asocian con serias desventajas logísticas. Las farmacias locales y los hospitales son a menudo dañados, y la ayuda externa se retrasa. Los recursos terapéuticos pueden ser escasos, especialmente durante los primeros días.

Teniendo en cuenta la importancia vital para prevenir el SA, se utiliza a menudo cualquier fluido disponible sin distinción. Sin embargo, los fluidos no carecen de efectos secundarios, por lo tanto, se deben tener en cuenta los beneficios médicos, logísticos y los inconvenientes de cada solución a infundir.

La solución salina isotónica.

Es la primera opción porque es eficaz para el reemplazo de volumen y la prevención de la IRA. Tiene una disponibilidad fácil y conlleva un bajo riesgo de complicaciones. Las soluciones de bicarbonato de sodio añadidas a la solución salina isotónica impiden la deposición tubular de mioglobina y ácido úrico, la acidosis metabólica correcta, reducen la hiperpotasemia, pero por lo general no están disponibles en circunstancias caóticas.

No todos los líquidos son seguros en el SA; Deben evitarse soluciones que contengan pequeñas cantidades de potasio (por ejemplo, Ringer Lactato) debido a que puede producirse hiperpotasemia fatal en cualquier momento, incluso en ausencia de IRA.

Hay cierta controversia sobre la administración de manitol a las víctimas atrapadas tras un terremoto. El manitol tiene propiedades diuréticas, antioxidantes y vasodilatadoras; Previene la deposición de solutos en los túbulos renales, expande el volumen extracelular, reduce la presión intracompartimental, el edema muscular y el dolor. Puede reemplazar o al menos ganar tiempo para realizar una fasciotomía quirúrgica.

Por lo tanto, se podría considerar la administración de manitol a todas las víctimas de SA. No obstante el manitol puede causar insuficiencia cardiaca congestiva y nefrotoxicidad, y requiere una estrecha vigilancia, que a menudo es imposible después de una catástrofe. La decisión de administrar manitol debe ser individualizada debido a varios efectos secundarios importantes que requieren una estrecha vigilancia. Sin embargo, si se considera la administración de manitol, primero se debe evaluar la respuesta a una dosis de prueba, con continuación sólo en el caso de una respuesta urinaria positiva.

Principio SA 4. El torniquete no solo debe aplicarse sólo para el sangrado que amenaza la vida, puede prevenir el SA.

Después de la extricación, ocurre una reperfusión de las extremidades aplastadas resultando una liberación de mioglobina y otros metabolitos tóxicos a la circulación. Por lo tanto, se sugiere que en el SA que ocurre posterior a la liberación de la extremidad  se puede prevenir aplicando un torniquete proximal en las extremidades lesionadas.

Además controla la hemorragia masiva, esta es otra razón por lo que se recomienda la utilización sistemática de un torniquete. Sin embargo, la prolongada aplicación de torniquetes puede exponer al paciente a la parálisis, la mionecrosis, trombosis, abrasiones, contusiones y síndrome compartimental, mientras que si no pones torniquete o lo liberas una gran cantidad de mioglobina se libera a la circulación sanguínea.

Por lo tanto, los torniquetes se deben utilizar no para prevenir el síndrome de aplastamiento, sino sólo para tratar el sangrado que amenaza la vida.

En los pacientes que sea necesario un torniquete, deben recibir prioridad de evacuación. Los torniquetes deben ser aflojados tan pronto como sea posible para limitar el daño isquémico del tejido.

Para leer la primera parte del trabajo Principios médicos en el síndrome de aplastamiento I.

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